Tytuł seminarium:
Anatomiczne uwarunkowania wykonywania blokad splotu trzewnego

Cześc teoretyczna (otwarta)

1. Powitanie uczestników seminarium - prof. dr hab. Bogdan Ciszek, Kierownik Zakładu Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie

2. Blokady i neurolizy splotu trzewnego - dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie

{jgaccordion}[acctab ==3. Unerwienie autonomiczne narządów jamy brzusznej – Anna Zaremba, SKN przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie==]W układzie autonomicznym wyróżnia się dwie części: część współczulną i przywspółczulną. Ośrodkami układu współczulnego są jądra pośrednio-boczne, leżące obustronnie w istocie szarej pośredniej bocznej rdzenia kręgowego, w segmentach C8-L2/L3. Ośrodki układu przywspółczulnego zlokalizowane są w pniu mózgu oraz w istocie szarej pośrednio-bocznej rdzenia kręgowego w segmentach S2-S4.
Włókna przedzwojowe układu współczulnego przełączają się na drugi neuron w leżących nieopodal rdzenia kręgowego zwojach przykręgowych. Natomiast droga włókien przedzwojowych przywspółczulnych jest o wiele dłuższa, gdyż ich zwoje znajdują się dopiero w unerwionych przez nie narządach, bądź w niedalekim ich sąsiedztwie. Zarówno włókna współczulne, jak i przywspółczulne, swoją wędrówkę kończą w splotach śródściennych.
Jama brzuszna zaopatrzona jest w znacznej części przez włókna przywspółczulne pochodzące od dziesiątego nerwu czaszkowego. Gałęzie tego nerwu zaopatrują struktury leżące w znacznym oddaleniu od miejsca jego wyjścia z mózgowia, sprawiając wrażenie, że zabłądziły dochodząc tak daleko i stad wzięła się nazwa nerwu błędnego. Jednakże nie tylko ten nerw zaopatruje parasympatycznie narządy jamy brzusznej. Końcowy odcinek układu pokarmowego otrzymuje włókna przywspółczulne z ośrodka w części krzyżowej rdzenia kręgowego. Miejsce przełączenia unerwienia z nerwu błędnego na nerwy z ośrodka rdzeniowego, znajduje się w punkcie Cannona–Bohma, leżącym w dalszej trzeciej części poprzecznicy.
Nerwy układu autonomicznego tworzą często sieci oplatające tętnice i wraz z nimi dostają się do docelowych narządów. W jamie brzusznej możemy wyróżnić szereg zwojów, m.in. zwój trzewny, aortalno-nerkowy, krezkowy górny oraz krezkowy dolny. Zwoje te mają zarówno składową przywspółczulną, jak i współczulną. Włókna pochodzące z tych zwojów tworzą sploty otaczające tętnicę śledzionową, wątrobową wspólną, żołądkową lewą, tętnice krezkowe, czy nerkowe i wraz z nimi dostają się do odpowiednich narządów jamy brzusznej.[/acctab]

[acctab ==4. Topografia splotu trzewnego – Krzysztof Barski, SKN przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie==]Splot trzewny jest największym autonomicznym splotem przedkręgowym. Znajduje się na wysokości od dwunastego kręgu piersiowego do pierwszego kręgu lędźwiowego. Otacza pień trzewny i tętnicę krezkową górną. Leży na początkowym odcinku aorty brzusznej. Jest położony do tyłu w stosunku do żołądka, do przodu w stosunku do odnóg przepony, pomiędzy nadnerczami. Po stronie prawej częściowo zwój trzewny jest pokryty przez żyłę główną dolną. Zwoje trzewne są kształtu owalnego, jednym końcem skierowane w stronę pnia trzewnego, drugim ku dołowi i bocznie.
Do splotu dochodzą: nerwy trzewne większe i mniejsze, gałęzie trzewne pni błędnych (głównie prawego) oraz gałęzie od zwojów piersiowego i lędźwiowego pnia współczulnego. Wewnątrz splotu trzewnego występują następujące parzyste zwoje: trzewne, aortowo- nerkowe oraz krezkowe górne, które według niektórych źródeł są pojedyncze. Zwoje trzewne mogą się zrosnąć tworząc zwój kolistego kształtu. Od splotu odchodzą gałęzie tworzące sploty wzdłuż naczyń jamy brzusznej.
Mogą występować odstępstwa od typowej topografii splotu trzewnego. Miejsce występowania poszczególnych zwojów i splotu może być zmienione względem pnia trzewnego, przedniego brzegu kręgosłupa  i poziomu kręgu na którym się znajduje. Zwoje trzewne po stronie lewej leżą zwykle niżej po prawej, wahając się w zakresie od dysku między Th12 i L1 a środkiem L2. Zmienna jest również liczba i rozmiar zwojów. Różnice mogą występować pomiędzy sąsiednimi zwojami. Liczba może wahać się  od 1 do 5, natomiast średnie wymiary wynoszą 2.79 cm x 1.43 cm po stronie prawej i 2.39 cm x 1.83 cm po stronie lewej. Zwykle zwoje trzewne leżały niżej niż odejście pnia trzewnego od aorty. Według innych źródeł zwoje trzewne występują pojedynczo po każdej stronie i mają znacznie większy rozmiar.
Po zastosowaniu gadolinu zwoje trzewne mogą być uwidocznione na zdjęciach MRI. Są wtedy widoczne na wysokości trzustki. Prawy zwój jest widoczny w przestrzeni utworzonej prze żyłę główną dolną, t. krezkową górną, prawą odnogę przepony i głowę trzustki. Lewy zwój trzewny leży w przestrzeni utworzonej przez nadnercze, lewą odnogę przepony i t. krezkową górną.[/acctab][acctab ==5. Blokada klasyczna splotu trzewnego – Bartłomiej Wódarski, Anestezjologiczne Koło Naukowe "ANKONA"==]Wprowadzenie
Blokada klasyczna splotu trzewnego, zwana także zaprzeponową w rzeczywistości obejmuje nerwy trzewne. Została opracowana w 1914 roku przez Kappisa, a następnie zmodyfikowana przez Moora w latach pięćdziesiątych.
Wskazania
Blokada klasyczna jest wskazana w nowotworach trzustki, szczególnie jeśli wielkość guza uniemożliwia wykananie innych technik.

Ułożenie pacjenta
Pacjent leży na brzuchu z wałkiem pod łukami żebrowymi

Technika wykonania
Należy zlokalizować następujące punkty kostne: zarys wyrostka kolczystego kręgu Th12 oraz L1 i zarys XII żebra po obu stronach. Miejsce nakłucia leży na linii przebiegu dolnej krawędzi XII żebra, w odległości 7-8 cm od wyrostka kolczystego kręgu Th12. Blokadę rozpoczyna się od strony lewej. Igła skierowana jest około 10º dogłowowo oraz około 45º przyśrodkowo. Igłę wkłuwa się do oporu kostnego kręgu L1 na głębokości 8-10 cm. Opór ten należy zróżnicować z możliwym oporem wyrostka poprzecznego kręgu na głębokości 4-5 cm. Wówczas należy skierować igłę bardziej dogłowowo. Po uzyskaniu oporu trzonu kręgu igłę wycofuje się do tkanki podskórnej i wkłuwa ponownie tak, by przeszła obok bocznej powierzchni trzonu kręgu. Nie należy jednak przekraczać kąta 55-60º. W takim ustawieniu igłę należy wprowadzić około 1,5 cm głębiej od poprzedniego oporu kostnego. Koniec igły powinien znajdować się poniżej przednio-bocznej ściany trzonu kręgu L1. Należy to potwierdzić przy pomocy RTG. Analogicznie przeprowadza sięwkłucie z prawej strony. Środek cieniujący rozlewa się w charakterystyczny sposób po obu stronach kręgów L1-Th12, co jest dobrze widoczne w projekcji P-A.

Powikłania
Wsród możliwych powikłań należy wymienić:
 - bóle pleców, będące wynikiem mechanicznego drażnienia i urazu tkanki mięśniowej i okostnej.
- nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej
- nakłucie naczynia
- nakłucie korzenia nerwu rdzeniowego
- odma opłucnowa

Zalety
- charakterystyczna topografia ułatwiająca wykonanie blokady
- metoda z wyboru w przypadku dużych guzów trzustki

Wady
- położenie na brzuchu może powodować dodatkowy ból u pacjenta
- konieczność obustronnego wkłucia
- możliwość odmy opłucnowej
- bliskość struktur kręgosłupa[/acctab][acctab ==6. Blokada przezaortalna splotu trzewnego – Izabela Milewska, Anestezjologiczne Koło Naukowe "ANKONA"==]Wprowadzenie
Blokada przezaortalna polega na podawaniu środka znieczulającego (lub neurolitycznego) jedną igłą, która przekłuwa aortę na poziomie górnej krawędzi trzonu kręgu L1 i trafia do centrum splotu trzewnego na przedniej ścianie aorty. Technika ta została po raz pierwszy opisana w 1983 roku przez Ischię jako próba uproszczenia blokady i neurolizy splotu trzewnego.

Wskazania
Blokada przezprzeponowa przezaortalna wskazana jest przy operacjach w górnej części jamy brzusznej; w stanach bólowych towarzyszących: OZT, PZT, nowotworom trzustki i innych narządów jamy brzusznej; w innych ostrych stanach bólowych zlokalizowanych w nadbrzuszu oraz w diagnostyce różnicowej przewlekłych bólów brzucha.

Ułożenie pacjenta
Pacjent leży na brzuchu z wałkiem podłożonym pod łukami żebrowymi. Blokadę można również wykonać w ułożeniu na prawym boku.

Technika wykonania
Blokadę wykonuje się pod kontrolą radiologiczną. Anestezjolog zaznacza dermografem zarys wyrostka kolczystego kręgu Th11, L1 oraz zarys XII żebra po obu stronach. Punkt wkłucia igły znajduje się w odległości 4-6 cm od wyrostka kolczystego kręgu L1 po stronie lewej. Igłę wkłuwa się tak, aby natrafiła na wyrostek poprzeczny kręgu L1 tuż pod XII żebrem, następnie wycofuje do tkanki podskórnej i wkłuwa ponownie tak, aby trafiła na boczną ścianę trzonu kręgu L1. Około 2 cm poniżej poziomu kręgu igła natrafia na aortę, którą należy przekłuć. Pozycję igły przed przednią ścianą aorty należy zweryfikować radiologicznie wstrzykując 5-10 ml środka cieniującego. Możliwe jest wykonanie blokady jednoetapowo z ominięciem wyrostka poprzecznego kręgu L1.

Powikłania
Powikłania blokady splotu trzewnego techniką przezaortalną - poza bólami pleców – wynikają z nieprawidłowego toru igły. Związane są najczęściej z: nakłuciem przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej, nakłuciem korzenia nerwu rdzeniowego, nakłuciem tarczy dysku międzykręgowego, wstrzyknięciem środka do dużego naczynia, nakłuciem nerki.

Zalety
- łatwa i pewna lokalizacja miejsca podania środka
- jednostronne podawanie środka
- podanie środka bezpośrednio do splotu trzewnego
- znaczna odległość od struktur przykręgowych
- blokada również impulsacji przywspółczulnej (bliskość nerwów błędnych)

Wady
- znosi jedynie komponentę nocyceptywną bólu
- znaczne zaawansowanie nowotworu trzustki i naciekanie splotu trzewnego ogranicza rozprzestrzenianie się środka w okolicy okołoaortalnej - mniejsza skuteczność blokady
- projekcja toru wizyjnego P-A bez ramienia C nie daje możliwości oceny głębokości wkłucia w stosunku do trzonu kręgu
- dyskomfort pacjenta ze stanem bólowym przy ułożeniu na brzuchu
[/acctab][acctab ==7. Dostęp przedni do splotu trzewnego – Katarzyna Grzebyk, Anestezjologiczne Koło Naukowe "ANKONA"==]Wprowadzenie
Blokada splotu trzewnego z dostępu przedniego została pierwszy raz przeprowadzona w 1918 roku przez Wendlinga. Metoda ta nie weszła jednak do praktyki. W ostatnich latach, za względu na udoskonalenie techniki, igieł, metod obrazowania, technika ta wydaje się być dobrą alternatywą dla pozostałych dostępów do splotu trzewnego.

Wskazania
Wskazania do blokady splotu trzewnego z dostępu przedniego:
- leczenie przewlekłych bólów nowotworowych narządów trzewnych, najczęściej trzustki
- w bólu spowodowanym PZT

Ułożenie pacjenta
Pacjenta układa się w pozycji leżącej na plecach.

Technika wykonania
Dzięki zastosowaniu USG ustala się położenie pnia trzewnego. Do przeprowadzenia blokady potrzebna jest głowica biopsyjna oraz igła 22 G (0,7 mm). Po uprzednim sterylnym wymyciu skóry, wprowadza się igłę przez powłoki brzuszne. Jej koniec powinien znajdować się pomiędzy pniem trzewnym a tętnicą krezkową górną w tkance luźnej przed aortą. W celu lepszego uwidocznienia końca igły na ekranie USG można podać 2 ml powietrza. Następnie, podaje się 2% adrenalinę z lidokainą. Gdy prawidłowe umiejscowienie końca igły jest pewne wstrzykuje się 30-35 ml 96% alkoholu etylowego z 2% lidokainą w stosunku 3:1.

Powikłania
Ponieważ technika ta została wprowadzona do praktyki niedawno, liczba doniesień na temat powikłań jest ograniczona.

Zalety
- technika ta jest mało czasochłonna i stosunkowo łatwa do wykonania
-.używa się tylko jednej igły
- w wielu przypadkach USG pozwala precyzyjnie ustalić położenie splotu
- w przypadku bólów pacjent nie jest zmuszony do leżenia na brzuchu

Wady
- istnieje ryzyko chemicznego zapalenia otrzewnej
- możliwość nakłucia wątroby, żołądka, jelit
- ograniczeniem jest otyłość brzuszna oraz duży rozrost nowotworu
[/acctab]{/jgaccordion}

Część praktyczna (zapisy, dla II i wyższych lat studiów) - prezentacja preparatów.

Rejestracja uczestnictwa w części praktycznej.