Tytuł seminarium:
Anatomiczne podstawy chirurgii oczodołu

Część teoretyczna (otwarta)

1. Powitanie uczestników seminarium – prof. dr hab. Bogdan Ciszek
Kierownik Zakładu Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie{jgaccordion}[acctab ==2. Ograniczenia kostne i topografia oczodołu – Piotr Izdebski
SKN przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie==]Topografia
Powierzchnię twarzy możemy podzielić na szereg okolic. Za ich pomocą możemy dość dokładnie opisać topografię oczodołu. Okolica oczodołowa otoczona jest łukowato od góry przez okolicę czołową, natomiast od dołu okolica ta sąsiaduje z okolicą nosową, podoczodołową i jarzmową.

Definicja
Oczodołem nazywamy parzystą jamę kostną pomiędzy mózgoczaszką a trzewioczaszką, w której umieszczony jest narząd wzroku. Jeśli uruchomimy naszą wyobraźnię, to w oczodół możemy wpisać ostrosłup o podstawie kwadratu. Ostrosłup jest zorientowany w przestrzeni w ten sposób, że podstawa stanowi wejście do oczodołu, a wierzchołek kieruje się przyśrodkowo i ku tyłowi. Zabieg porównania oczodołu do ostrosłupa ma na celu ułatwienie opisu anatomicznego, ponieważ możemy teraz wyróżnić cztery ściany: górną – sklepienie, dolną – dno, przyśrodkową i boczną, a także wejście do oczodołu i szczyt oczodołu.

Ściana górna
Ściana górna oczodołu utworzona jest w znacznej części przez charakterystycznie wysklepioną część oczodołową kości czołowej, a także w tylnej części przez skrzydło mniejsze kości klinowej. W części przedniej sklepienia oczodołu znajdują się dwa zagłębienia: boczne – głębsze, to dół gruczołu łzowego, natomiast przyśrodkowe – płytsze, to dołek bloczkowy.

Ściana przyśrodkowa
Ściana przyśrodkowa oczodołu składa się z szeregu czterech kości. Idąc od przodu są to kolejno: szczęka, a dokładnie jej wyrostek czołowy, ku tyłowi od niego znajduje się niewielka i delikatna kość łzowa. Następną stosunkowo pokaźną część ściany tworzy boczna ściana błędnika kostnego, nazwana blaszką oczodołową. Blaszka ta jest cienka i na wymacerowanej kości jest prześwitująca. Dawnym anatomom zapewne z powodu swojej grubości przypominała papier i stąd jej druga nazwa – blaszka papierowata. Ostatnią najgłębiej położoną częścią ściany przyśrodkowej jest fragment trzonu kości klinowej.

Połączenia oczodołu w obrębie ściany przyśrodkowej
Na bocznej części kości łzowej możemy doszukać się bruzdy łzowej. Bruzda od przodu i tyłu ograniczona jest grzebieniami łzowymi: przednim i tylnym. Grzebień tylny należy również do kości łzowej, przedni natomiast do wyrostka czołowego szczęki. Wszystkie te struktury razem tworzą dół woreczka łzowego. Z dołu woreczka łzowego uchodzi kanał nosowo-łzowy, który otwiera się do przewodu nosowego dolnego.

W połączeniu ściany przyśrodkowej i górnej, między kością czołową i blaszką oczodołową kości sitowej, znajdują się dwa otwory sitowe: przedni i tylny. Otwór sitowy tylny prowadzi do zatoki klinowej i komórek sitowych tylnych. Przedni otwór sitowy łączy oczodół z dołem przednim czaszki.
 
Ściana dolna
Ściana dolna utworzona jest w znacznym stopniu przez powierzchnię oczodołową trzonu szczęki, część powierzchni oczodołowej kości jarzmowej, a także na bardzo małym odcinku przez wyrostek oczodołowy kości podniebiennej.

W tylnej części powierzchni oczodołowej trzonu szczęki daje się zauważyć delikatna bruzda, przechodząca ku przodowi w kanał, którego ujście znajduje się pod wejściem do oczodołu. Otwór ten ze względu na swoją topografie nazwany jest otworem podoczodołowym, kanał – kanałem podoczodołowym, a bruzda w analogiczny sposób zyskała nazwę bruzdy podooczodołowej.

Z otworem podoczodołowym kojarzy się pewna anatomiczna a za razem topograficzna ciekawostka. O ile na wymacerowanej czaszce znalezienie tego otworu trudnym nie jest, o tyle u osobnika żywego, może to dostarczać pewnych trudności. Metod na odszukanie go jest kilka, jedną z nich jest wymacanie go przez przedsionek jamy ustnej, drugą określenie jego położenia poprzez stosunek do linii przebiegającej przez środek źrenic. Trzecią metodą stricte anatomiczną jest stosunek otworu oczodołowego do szwu jarzmowo-szczękowego, którego przecięcie z brzegiem dolnym oczodołu bardzo często daje się wymacać. Następnie kierujemy się około 8 mm pionowo ku dołowi i powinniśmy odnaleźć poszukiwany otwór.

Ściana boczna
Przednia część ściany bocznej utworzona jest przez powierzchnię oczodołową kości jarzmowej. Na powierzchni tej kości możemy doszukać się jednego lub dwóch otworów jarzmowo-oczodołowych, które prowadzą z oczodołu do dołu podskroniowego, jak i na powierzchnię policzkową twarzy. Tylna część ściany bocznej utworzona jest przez powierzchnię oczodołową skrzydła większego kości klinowej.
W tylnej części ściany bocznej miedzy skrzydłem większym i mniejszym kości klinowej znajduje się szczelina oczodołowa górna, prowadząca do środkowego dołu czaszki. Między ścianą dolną i boczną wyróżniamy szczelinę oczodołową dolną. Prowadzi ona bocznie do dołu podskroniowego, a przyśrodkowo do dołu skrzydłowo-podniebiennego. Obie szczeliny w dużej mierze zamknięte są przez tkankę łączną i okostną.

Wejście do oczodołu
Wejście do oczodołu ma kształt mniej więcej czworoboczny. Mianownictwo anatomiczne wyróżnia w nim brzeg górny – nadoczodołowy i brzeg dolny – podoczodołowy. W obrębie brzegu nadoczodołowego często występują dwa wcięcia. Pierwsze leżące bardziej przyśrodkowo – wcięcie czołowe i leżące bardziej do boku – wcięcie nadoczodołowe. Wcięcia te charakteryzują się znaczną zmiennością. Mogą łączyć się w jedno duże wcięcie, lub zamiast nich mogą występować otwory o nazwach tożsamych do wcięć. Brzeg nadoczodołowy ogranicza od przodu wspomniane wcześniej zagłębienia w sklepieniu oczodołu, tj. dołek bloczkowy i dół gruczołu łzowego.

Szczyt oczodołu
Szczytem oczodołu jest kanał wzrokowy, który znajduje się w obrębie odnóg skrzydła mniejszego kości klinowej.

Stosunek do zatok
Oczodół znajduje się w bliskim sąsiedztwie wszystkich zatok przynosowych. Od dołu sąsiaduje z zatoką szczękową, przyśrodkowo z zatoką sitową, a w tylnej części z zatoką klinową. Od góry oczodół sąsiaduje z czwartą zatoką przynosową, tj. z zatoką czołową. Objętość poszczególnych zatok może się znacznie wahać. Gdy zatoki osiągają pokaźne rozmiary, mogą otaczać w znacznym stopniu oczodół i mówimy wtedy o jego pneumatyzacji, a ściany oddzielające sam oczodół od zatok stają się bardzo cienkie.[/acctab][acctab ==3. Zawartość oczodołu – Ewa Biegaj
SKN przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie
==]Oczodół jest parzystą jamą kostną o objętości ok. 30 cm³ mieszczącą przede wszystkim, prawie w całości, narząd wzroku, który stanowi oko wraz z jego narządami dodatkowymi. Okiem nazywamy gałkę oczną wraz z nerwem wzrokowym natomiast do narządów dodatkowych oka zalicza się aparat ruchowy, czyli mięśnie zewnętrzne gałki ocznej oraz aparat ochronny, składający się z narządu łzowego, spojówek i powiek. Strukturą zamykającą od przodu wejście do oczodołu jest łącznotkankowa przegroda oczodołowa, a zatem elementów narządu wzroku położonych na zewnątrz od niej (część oczodołowa i powiekowa mięśnia okrężnego oka oraz tkanka podskórna i skóra powiek) nie zaliczamy do zawartości oczodołu.

Gałka oczna o objętości ok. 7,2 cm³ położona jest w przedniej części oczodołu odśrodkowo, tzn. bliżej ściany górnej i bocznej. W pobliżu jej bieguna tylnego znajduje się miejsce wyjścia nerwu wzrokowego, którego odcinek wewnątrzoczodołowy, długości ok. 30 mm przebiega w kierunku kanału wzrokowego.

Do mięśni zewnętrznych gałki ocznej należą: mięśnie proste: górny, dolny, boczny i przyśrodkowy oraz mięśnie skośne: górny i dolny. Poza mięśniem skośnym dolnym przyczepiającym się do dna oczodołu, wszystkie rozpoczynają się w pierścieniu ścięgnistym wspólnym, a przyczep końcowy znajduje się na twardówce. Mięśnie te umożliwiają ruchy gałki ocznej wokół osi poprzecznej, pionowej i podłużnej. Oprócz wymienionych, w oczodole znajdują się również mięśnie: dźwigacz powieki górnej oraz mięsień oczodołowy.

Narząd łzowy składa się z gruczołu łzowego (w którym wyróżnia się część oczodołową i powiekową), kanalików łzowych, woreczka łzowego i przewodu nosowo-łzowego. Spojówki są błoną śluzową pokrywającą tylną powierzchnię powiek oraz przednią powierzchnię gałki ocznej. Powieki to ruchome fałdy twarzy o budowie warstwowej, przykrywające gałkę oczną od przodu.

Struktury zawarte w oczodole otacza wyściełająca ściany oczodołu okostna (periorbita), a wolne przestrzenie między poszczególnymi strukturami wypełnia tkanka tłuszczowa.

Zawartość oczodołu unerwiają następujące nerwy czaszkowe: n. okoruchowy dzielący się w obrębie oczodołu na gałąź górną i dolną; n. bloczkowy; gałąź oczna n. trójdzielnego, która dzieli się na n. czołowy, łzowy i nosowo-rzęskowy, oddające kolejne, drobne gałązki; oraz n. odwodzący.

Jedyną tętnicą oczodołu jest tętnica oczna, która poprzez swoje odgałęzienia zaopatruje wszystkie struktury oczodołu, zabezpieczone przed niedokrwieniem dzięki licznym zespoleniom, jakie gałązki t. ocznej tworzą z gałązkami tętnic odchodzących od t. szyjnej zewnętrznej. Krew żylną zbierają z oczodołu żyły oczne: górna i dolna.

Znajomość topografii i funkcji elementów zawartych w oczodole ułatwia interpretację objawów klinicznych związanych ze zmianami patologicznymi w jego obrębie oraz jest podstawą sprawnego operowania w tej okolicy.
[/acctab]{/jgaccordion}
4. Dostępy chirurgiczne do oczodołu – Magdalena Bieńkowska, Katarzyna Chmielińska
SKN przy II Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej AM w Warszawie
5. Urazy w obrębie oczodołu – Krzysztof Majchrzak, Magdalena Sośnicka, Katarzyna Ostrowska, Michał Gefrerer
SKN przy II Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej AM w Warszawie{jgaccordion}[acctab ==6. Nowotwory złośliwe i stany zapalne oczodołu – Katarzyna Chwiejczak
Okulistyczne Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice II WL AM w Warszawie==]Oczodół jest 30-mililitrową przestrzenią sztywno ograniczoną kośćmi, ciasno upchaną różnorodnymi strukturami anatomicznymi, dlatego wszelkie patologie tego obszaru będą wywoływać efekt masy, który kreuje obraz kliniczny tych chorób. Tu przedstawię niektóre aspekty chorób tej okolicy.

ZAPALENIE
Zmiany o charakterze zapalnym mogą być wywołane przez swoiste czynniki infekcyjne, wówczas mówimy o ZAKAŻENIU, lub przez proces nieswoisty - CHOROBĘ ZAPALNĄ.

Zakażenie oczodołu najczęściej (aż 75-90% przypadków) jest powikłaniem zapalenia zatok przynosowych, szczególnie sitowych. Etiologia jest wówczas bakteryjna, a najczęściej w rozmazie można wyhodować paciorkowce, Stapylococcus aureus, Heamophilus influeznae typ B. U osób >16 roku życia zdarzają się infekcje florą mieszaną, z udziałem beztlenowców. Rzadko do zmian zapalnych przyczyniają się wirusy, a jeśli już- zazwyczaj jest to VZV i wywoływana przez niego oczna postać półpaśca. Za ciekawostkę można uznać zakażenia pierwotniakami; w obszarach tropikalnych Onchocerca volvulus wywołuje ślepotę rzeczną. Natomiast w związku z wzrostem liczby osób z immunosupresją, rośnie liczba przypadków ciężkich zakażeń grzybiczych – mukormykozy i aspergillozy.
Proces infekcyjny może rozprzestrzeniać się z gałki ocznej, powiek lub dróg łzowych. Może też być następstwem urazu tej okolicy, dostania się tu ciała obcego lub jatrogennym powikłaniem zabiegów chirurgicznych. Najczęściej jednak punktem wyjścia są zatoki przynosowe.
Patomechanizm rozwoju zakażenia zatokopochodnego przedstawia schemat:

Zapalenie zatok (głównie sitowych) – Obrzęk błony śluzowej – Zablokowanie ujścia zatok do jamy nosowej – Utrzymujący się proces zapalny – Szerzenie się bakterii przez cienkie kości, ich otwory oraz kanałami naczyniowymi.

Chandler w 1970 roku opracował modyfikację klasyfikacji Huberta powikłań ropnego zapalenia zatok, która jest następująca:
- Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu 
- Zapalenie tkanek oczodołu 
- Ropień podokostnowy
- Ropień oczodołu
- Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej.

Zapalenie przedprzegrodowe właściwie nie dotyczy ściśle oczodołu, ale ważna jest znajomość tej jednostki w celu róznicowania z dużo groźniejszym zapaleniem tkanek oczodołu. Przedprzegrodowe zapalenie poza silnym obrzękiem i zaczerwienieniem powiek nie daje poważniejszych objawów, ale często, zwłaszcza w starszym wieku, gdy struktura przegrody jest osłabiona, prowadzi do ropowicy oczodołu (cellulitis). Może ona też powstawać niezależnie od zapalenia przedprzegrodowego. Gdy rozwija się cellulitis, oprócz wymienionych objawów pojawia się złe samopoczucie, gorączka, ból, obniżenie ostrości wzroku, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie i tkliwość okolicy oczodołowej, wytrzeszcz (najczęściej boczny, ku dołowi) przekrwienie i obrzęk spojówki gałkowej, zaburzenia reaktywności źrenicy, ropna wydzielina z nosa oraz  upośledzenie ruchomości gałki ocznej.
W diagnostyce pomagają badania dodatkowe: obrazowe (USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, laboratoryjne (wzrastają wskaźniki zapalenia: OB, CRP, leukocytoza >15 x 109/ml). W przypadku podejrzenia zajęcia jamy czaszki należy wykonać punkcję lędźwiową.
Zapalenie tkanek oczodołu ma szereg powikłań, zarówno ocznych (tworzenie ropni i torbieli oczodołu, jaskra, uszkodzenie rogówki, zakrzepica naczyń siatkówki, zapalnie wnętrza gałki ocznej i neuropatia nerwu wzrokowego, prowadzące nawet do ślepoty, upośledzenie ruchomości gałki ocznej) jak i wewnątrzczaszkowych (ZOMR, ropień nad-/podtwardówkowy, mózgu, zakrzepica zatoki jamistej) a nawet ogólnych w postaci posocznicy.
Leczenie zapalenia gałki ocznej i jego powikłań wymaga bezwzględnie hospitalizacji. W pierwszej kolejności stosuje się antybiotykoterapię lekami o szerokim spektrum (ampicylina + sulbaktam, wankomycyna, cefotaksym, klindamycyna) przez 1-2tygodnie dożylnie, potem 2-3 tygodnie p.o.
W razie braku reakcji na antybiotyk po 24-48godz., obniżania ostrości wzroku lub formowania się ropna, należy wdrożyć leczenie zabiegowe (drenaż />16rż/, chirurgiczne wycięcie ropnia podokostnowego lub wewnątrzoczodołowego, także sinusotomia, kantotomia, kantoliza, chirurgiczne oczyszczenie z tkanek martwiczych /głównie zakażenia grzybicze/, czasem z egzentracją tkanek oczodołu; neurochirurg wkracza w razie ropnia wewnątrzczaszkowego).

CHOROBY ZAPALNE
Są to nieswoiste, nieinfekcyjne, nienowotworowe, zaburzenia rozrostowe, wywołane naciekiem komórek zapalnych. Do tej grupy należą: idiopatyczna choroba zapalna oczodołu= guz rzekomy oczodołu (pseudotumor orbitae) i jego odmiany: ostre zapalenie gruczołu łzowego, zapalenie mięśni oczodołu (myositis), zapalenia ziarninujące: zespół Tolosa-Hunta (dotyczy zatoki jamistej i szczytu oczodołu) i ziarniniak Wegenera (zajmuje naczynia włosowate wielu narządów).
Objawy zależą od lokalizacji, ale są podobne do tych wywołanych przez infekcje.
W leczeniu stosuje się immunosupresję, steroidoterapię, radioterapię, rzadko chirurgiczną dekompensację oczodołu.
 

NOWOTWORY ZłOŚLIWE OCZODOłU
Oczodół, pomimo niewielkiej objętości, zawiera w sobie bardzo różnorodne tkanki. Właściwie wszystkie mogą stawać się źródłem złośliwego rozrostu, dlatego nowotwory oczodołu stanowią tak niejednorodną i zróżnicowaną grupę. Mogą tu powstawać:
- Rak podstawnokomórkowy
- Rak gruczołu łzowego
- Włókniakomięsak (fibrosarcoma)
- Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)
- Tłuszczakomięsak (Liposarcoma)
- Mięsak prążkowanokomórkowy (Rhabdomyosarcoma)
- Gruczolakorak (adenocarcinoma)
- Neurofibrosarcoma
- Naczyniakomięsak (angiosarcoma)
- Oponiak (łagodny, ale o dużej inwazyjności)
- Zarodczak złośliwy (teratoma)
- Chłoniaki złośliwe
- Przerzuty (neuroblastoma, chloroma, przerzuty odległe)

Najczęściej u dzieci występuje rhabdomyosarcoma i neuroblastoma, a u dorosłych – chłoniaki złośliwe.
Mogą rozwijać się pierwotnie z tkanek oczodołu, także z tkanki limfatycznej, naciekać z sąsiednich struktur (skóra, zatoki przynosowe, jama nosowa, przedni lub środkowy dół czaszki, gałka oczna), lub stanowić przerzuty odległe(najczęściej neuroblastoma u dzieci, u dorosłych rzadko, głównie rak piersi, rzadziej oskrzeli, jąder, trzustki, wątroby i inne).

Objawy mogą być bardzo zróżnicowane, w zależności od lokalizacji guza, naciekanych struktur, specyficznych cech.
W wywiadzie mogą pojawić się takie dolegliwości, jak:
• ból, uczucie pulsowania
• zaburzenia ostrości wzroku, dwojenie,
• zmiany nasilenia objawów w zależności od pozycji i wykonywania próby Valsalvy
Często pacjenci ci są obciążeni w różny sposób (patologie zatok, jamy nosowej, wywiad rodzinny).
Wśród objawów przedmiotowych można zaobserwować:
• Hiperteloryzm
• Wytrzeszcz
• Zmiany powiek: obrzęk, opadanie, niedomykanie
• przekrwione sopojówki
• Zaburzenia ruchomości gałki ocznej
• Upośledzoną reaktywność źrenic
Do diagnostyki można wykorzystać liczne narzędzia, takie jak:
• Egzooftalmometria
• Palpacja
• Badanie reaktywności źrenic, ostrości wzroku, ruchomości gałek ocznych
• Badanie dna oka (obrzęk i zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego, odwarstwienie siatkówki, fałdy naczyniówki, poszerzenie naczyń krwionośnych)
• Osłuchiwanie oczodołu
• Badania laboratoryjne
• Badania obrazowe (RTG, CT, MR, USG)
• Biopsja (FNAB, otwarta)

Postępowanie zależy od lokalizacji i wielkości zmiany, stopnia złośliwości i wrażliwości tkanki nowotworowej. Stosuje się chemioterapię: winkrystyna, aktynomycyna, cyklofosfamid (szczególnie skuteczna w leczeniu mięsaka prążkowanokomórkowego), radioterapię (min. w guzach limfoidalnych) i wreszcie leczenie chirurgiczne- najczęściej optymalna metoda przy leczeniu guzów złośliwych, ale też wskazana, gdy występuje nadmiar objętości, ucisk na ważne struktury i jako zabiegi „ratunkowe” po niepowodzeniach metod nieoperacyjnych lub paliatywne w przypadku przerzutów.
Przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego należy wykonać dokładną dokumentację obrazową. Pozwoli to na prawidłowe przeprowadzenie operacji i umożliwi zaplanowanie rekonstrukcji. Do tego doskonale nadają się nowoczesne metody obrazowania 3D.

Następnym krokiem jest pozbycie się patologicznej tkanki. Istnieje kilka metod leczenia inwazyjnego:
• Miejscowa resekcja guza z zachowaniem widzenia
• Zabieg endoskopowy przez jamę nosową
• Ewentracja (usunięcie całej zawartości oczodołu z oszczędzeniem powiek)
• Egzentracja oczodołu (usunięcie całej zawartości oczodołu wraz z powiekami)
• Częściowa/całkowita orbitotomia
• Rozległa resekcja
Wybór zależy od lokalizacji, rozmiaru, stopnia złośliwości.

Do oczodołu można dostac się z 2 typów dostępu: nie-twarzoczaszkowy (przez skórę powiek, policzka, nosa, spojówki; czasem z osteotomią) i twarzoczaszkowy (w zależności od umiejscowienia różne są typy cięć skóry i resekcji kości), preferowany w guzach złośliwych, bo pozwala na doszczętne usunięcie zmiany. Po usunięciu zmiany wykonuje się możliwie dokładną rekonstrukcję.
Gałka oczna nie jest ściśle składową oczodołu, ale ze względu na ścisłą zależność anatomiczną guzy złośliwe rozwijające się w niej często naciekają oczodół
U dzieci najczęściej (11 przypadków na milion <5 r.ż. na rok) obserwujemy siatkówczaka (Retinoblastoma), wywodzącego się z niezróżnicowanych komórek siatkówki. Przemiana nowotworowa jest związana z mutacją 13q14 (gen RPE1) i w części przypadków obserwuje się dziedziczenie.
Najczęstszym nowotworem złośliwym gałki ocznej u dorosłych jest czerniak złośliwy (melanoma malignum), pochodzący z komórek barwnikowych naczyniówki. Sugeruje się udział promieniowania UV w jego patogenezie, co zdaje się potwierdzać fakt, że najczęściej występuje w krajach Skandynawskich (7,5 przypadków na milion).
Możliwości leczenia są bardzo różne, w zależności od zaawansowania choroby:
- Chemioterapia
- Radioterapia (naświetlaniami zewnętrznymi, brachyterapia)
- Leczenie chirurgiczne (fotokoagulacja laserowa, krioterapia, enukleacja, ewentracja oczodołu)

Procesy złośliwe z oczodole nie należą do częstych chorób, ale ze względu na ciężkie następstwa (od utraty wzroku, przez ciężkie okaleczenia po śmierć) powinny być wcześnie diagnozowane, zatem ich istnienie zawsze trzeba mieć w pamięci przy badaniu głowy pacjenta.[/acctab][acctab ==7. Nowotwory łagodne i zmiany nienowotworowe oczodołu - Justyna Oleszczuk
Okulistyczne Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice II WL AM w Warszawie
==]Budowa oczodołu sprawia, że zmiana objętości w obrębie jego struktur skutkuje wytrzeszczem, który jest objawem niepokojącym, szczególnie gdy towarzyszy mu krwawe nastrzyknięcie spojówki. Przyczyny wytrzeszczu są różnorodne, zaś diagnostyka różnicowa bardzo bogata. W zależności od dynamiki procesu oraz kierunku dewiacji gałki ocznej należy brać pod uwagę zmiany wrodzone, zapalne, endokrynologiczne lub nowotworowe. Te ostatnie mogą mieć charakter łagodny lub złośliwy. Niniejsza praca skupia się na oftalmopatii tarczycowej i guzach łagodnych ze szczególnym uwzględnieniem ich chirurgicznego opracowania. Omówione zostana guzy typowe dla wieku dziecięcego oraz najczęściej występujące u dorosłych.[/acctab][acctab ==8. Wady wrodzone oczodołu – Tomasz Chudoba
Okulistyczne Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice II WL AM w Warszawie
==]Wady wrodzone oczodołu można podzielić ze względu na etiologię na wady wywołane przez: 1 – zaburzony rozwój gałki ocznej, 2 – przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych, 3 – wrodzone guzy łagodne, 4 – przepukliny mózgowe oraz 5 - wrodzone guzy złośliwe.

Do zaburzeń rozwoju gałki ocznej zaliczamy małoocze i bezocze. Są to wady rzadkie, łącznie - 1:10 000 urodzeń. Wynikają one bezpośrednio z zaburzeń powstawania i oddzielania się pęcherzyka ocznego od cewy nerwowej. Wpływ na to ma bardzo wiele czynników: infekcje wewnątrzmaciczne, zaburzenia genetyczne, teratogenne działanie leków. Duża część przypadków pozostaje nie wyjaśniona. Obydwu wadom może towarzyszyć powstanie torbieli oczodołowej. Poza zaburzeniami widzenia i ślepotą, niedorozwój gałki ocznej wpływa też na rozwój kości czaszki. Brak rozpierającego działania gałki ocznej na kości oczodołu skutkuje brakiem wzrostu kości i deformacją oczodołu. Oprócz poważnego defektu kosmetycznego może powodować to zaburzenia związane z deformacją kości szczękowej związej z aparatem żucia i mowy. Wczesne leczenie jest najskuteczniejsze. Polega ono na implantacji specjalnych ekspanderów pobudzających wzrost kości oczodołu. W ciągu dwóch lat leczenie takie może doprowadzić do wyrównania wymiarów oczodołów małoocznego i prawidłowego. W przypadku dzieci starszych możliwe jest wykonanie skomplikowanej operacji opartej na licznych osteotomiach.

Przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych – kraniosynostozy, występują z częstością 1: 1000-2500 urodzeń (wg różnych źródeł). Najczęściej występują sporadycznie. Rzadziej są dziedziczone. Przedwczesne zarośnięcie szwu czaszkowego  powoduje zahamowanie wzrostu kości prostopadle do szwu, bez wpływu na jej wzrost w kierunku równoległym do zarośniętego szwu. Kraniosynostozy w mniejszym lub większym stopniu zawsze powodują deformację oczodołów takie jak: hiperteloryzm, spłycenie oczodołów i wytrzeszcz oczu, zmiana kształtu jamy oczodołowej itp.. Poszczególne typy zarastania szwów deformują czaszkę i oczodół w charakterystyczny sposób. Najczęściej zdarzają się kraniosynostozy pojedynczych szwów czaszkowych. Czasem kraniosynostozy są objawami zespołów genetycznych, dotyczą wtedy kilku szwów czaszkowych i występują łącznie z innymi wadami wrodzonymi. Powodują wówczas również większe deformacje oczodołów. Leczenie chirurgiczne kraniosynostoz należy rozpocząć jak najszybciej, między 4 a 8 miesiącem życia. Polega ono wycięciu zarośniętych szwów czaszkowych oraz na wykonaniu licznych osteotomii pozwalających na takie przestawienie fragmentów kostnych, aby nadać czaszce oraz oczodołowi prawidłowy kształt.

Wrodzone guzy łagodne mogą dawać bardzo różny obraz kliniczny w zależności od wielkości guza, jego umiejscowienia i dynamiki wzrostu. Do wrodzonych guzów łagodnych należą np. tłuszczaki, naczyniaki, torbiel skórzasta. Leczenie operacyjne należy przeprowadzić jak najszybciej.

Przepukliny mózgowe powstają przez wpuklanie się zawartości mózgowej poza obręb jamy czaszki z powodu wrodzonego ubytku podstawy czaszki. W obrębie oczodołu wyróżnia się przepukliny mózgowe przednie (czołowo-sitowe) oraz tylne (skojarzone z dysplazją kości klinowej). Ujawniają się zwykle już w okresie dzieciństwa. Powiększają się w czasie napinania i płaczu. Często współistnieją z innymi wadami wrodzonymi tj.: hiperteloryzm, gotyckie podniebienie, małoocze, nerwiakowłókniakowatość typu I. Leczenie jest chirurgiczne. Często wymaga korekcji plastycznej w drugim etapie leczenia. Wrodzone guzy złośliwe oczodołu są bardzo rzadkie. Przykładem ich jest teratoma.
[/acctab]{/jgaccordion}{jgaccordion}[acctab ==9. Operacje rekonstrukcyjne w obrębie oczodołu – Jakub Powała, Błażej Bętkowski
SKN przy II Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej AM w Warszawie
==]Funkcjonalna i estetyczna rekonstrukcja po operacji onkologicznej, urazie lub naprawa deformacji wrodzonych ma niebanalny wpływ na jakość życia pacjenta. Zróżnicowane dostępnych środków rekonstrukcyjnych w postaci materiałów alloplastycznych oraz tkanek własnych, np. przeszczepów kości z talerza biodrowego, sklepienia czaszki, przedniej ściany zatoki szczękowej, spojenia żuchwy lub chrząstki żeber stwarza szerokie możliwości terapeutyczne. Stosowane powszechnie od lat materiały posiadają szereg wad i ograniczeń takich jak: skomplikowana dostępność, trudności z trójwymiarowym modelowaniem, zła tolerancja tkankowa. Obecnie większość defektów czaszkowych jest odbudowywana w pierwszej kolejności przeszczepami autogennymi z uwagi na zadowalające efekty i możliwość rekonstrukcji nawet dużych ubytków materiałem autogennym. Jednak występujące powikłania w miejscu pobrania przeszczepu, konieczność dodatkowego okaleczania pacjenta, trudny do przewidzenia stopień resorpcji przeszczepu oraz znaczne przedłużenie czasu zabiegu i opieki pooperacyjnej, były impulsem do poszukiwania innych materiałów rekonstrukcyjnych. Siatka tytanowa mimo bardzo dobrej biokompatybilności i sztywności jest droga, gdyż wymaga zastosowania zaawansowanych technik obrazowania i obróbki. Nieresorbowalne wszczepy alloplastyczne z teflonu lub porowatego polietylenu powodują znaczne zwiększenie ryzyka infekcji, częściej ulegają dyslokacji i odrzuceniu. Rozwiązaniem przyszłościowym wydaje się stosowanie resorbowalnych wszczepów alloplastycznych, jak polimery kwasu mlekowego, glikolowego oraz polidioksany.[/acctab]{/jgaccordion}

Część praktyczna (zapisy, dla II i wyższych lat studiów) - prezentacja preparatów.

Rejestracja uczestnictwa w części praktycznej.